11年保险经验奉献:如何有效避免保险拒赔?

11年保险经验奉献:如何有效避免保险拒赔?

我们可能时不时听到:某某保险公司又拒赔了某某人买了不没有得到赔偿,  保险是骗人的,买时容易赔时难    其实,这些当中很多是可以避免的,问题可能出在客户的某些细节上,也还不少是因为该保险代理人出于保险相关知识水平的原因,没有给客户提供可以有效避免麻烦的建议。

    以下面这个赔案为例,如果中间某个环境处理不当,完全可能出现拒赔的情况:    A公司是个经验百货零售商场的有限责任公司,为其员工投保某保险公司的团体人身意外伤害保险(每人10万)并附加意外伤害医疗费用保险(每人1万元范围内100%赔偿)。

  在其合同有效期内的一天,公司集体厨房工作的被保险人张三女士洗完一大箩筐菜准备去煮菜,就在提起箩筐过程中,由于地滑不慎滑倒,感觉扭伤了腰部并伴有疼痛感。

张三女士要求去医院治疗,此时投保人公司的管理人员问代理人,这情况能不能报销?    后经医院拍片,诊断为腰椎肩盘突出导致疼痛,要求张三女士接受住院治疗。 住院一星期后,花费人民币4000多元。       象这种情况,就是悬崖边上的案件,退一步海阔天空,进一步万丈深渊。

也许很多人看见的第一时间就会认为摔伤的应该赔偿,但实际上类似这种情况的因为处理不当被拒绝赔的不在少数,因为意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,而腰椎肩盘突出本身属于疾病,所以处理不当就会导致拒赔,那么又会让人觉得保险是骗人的,买时容易赔时难。     根据从业11年以来数以百计的零拒赔及平时听到的拒赔案可以发现,注意一些平时的细节和及时给客户提供合理的建议,可以减少很多不必要的麻烦和减少发生拒赔的情况。

所以每当给客户送达保险合同时,我都会提醒对方一些必须注意的事项:  1、发生意外事故时第一天可以找就近的能出具正规发票的医院治疗,但第二天需要转到保险公司指定或认可的医院治疗(发生意外伤害有条件的第一天就直接选择符合赔偿报销条件的医院,而疾病住院必须选择符合赔偿报销条件的医院)。

一般投保地或邻近地区会有指定医院,其他没有指定的地方的二级以上(城市的区、农村的县级医院符合条件)的医院都认可。   2、无论什么原因需要就医时,如果有条件的情况下,最好在就医之前先电话通知我,才能及时提供需要注意的事项,避免发生不必要的麻烦和避免过失原因导致拒赔或惜赔(我研究发现,很多拒赔或惜赔案都是有些详细节完全可以避免的人为错误)。       3、投保有医疗费用方面的,必须第一时间告诉医生知道要到保险公司报销的,需要符合社会医疗用药标准进行治疗。         就本案来说,当投保人出现事故的第一时间电话咨询时,作为代理人,得知被保险人虽然有摔了一下,但并没有外伤,那么并不清楚疼痛的真实原因,如果贸然作出能赔或不能赔的回复都是不负责任的,且很可能会因此误导而发生不必要的纠纷(比如被保险人是因为身体内部其他疾病正好在此时发作,而作出能赔的回复,就难免导致不快)。

  如果确实因为摔伤导致其他疾病受伤(如本案的腰椎肩盘突出),则就医时病历上医生出具的“自述”栏内容和医生诊断描述起决定因素(很多拒赔案的问题就出在自述栏内容)。   所以,当我接到电话时,回复对方必须注如下几点:  1、能否赔偿要看具体诊断的结果是否与摔伤有关,只要确实是因为摔伤导致的问题,是可以赔的,如果与摔伤无关的疾病,则不在赔偿范围,这些必须明确告知被保险人。

  2、要到正规医院就医就诊(很多人会贪图方便就近找一般的小门诊部就诊导致拒赔),如果需要住院则必须到就近的**医院治疗。

  3、就诊时必须明确告知医生,并着重说明是因为摔伤后导致的疼痛,因为这类情况能否赔偿,医生在病历本上的自述栏内容很可能决定索赔成败的关键。

  4、就诊时必须明确告知医生,医疗费需要到保险公司报销的,所以要按社保用药标准治疗。

  5、电话报案时需要说明因为摔伤后疼痛,需要到**医院就诊。

    最终提供的索赔资料上发现,医生在病历本上的自述栏的内容大概是:1小时前因摔伤,有剧痛感。

  诊断的大概内容是:受压性腰椎肩盘突出,需住院治疗。

  在索赔申请书上描述,****年**月**日,被保险人张三女士在投保人公司饭堂洗菜后提起菜筐时因地滑不慎摔伤,后经送**医院住院就诊,现已康复出院,申请办理意外伤害医疗费理赔手续。   提供索赔资料三天后,医疗费用获得全额赔偿,并转帐到被保险人指定银行,皆大欢喜,投保人满意,且连续每年续保。     特别说明:  1、如果不提醒就诊医院,被保险人很可能贪图方便就近找非正规医院或一般的小门诊部治疗,导致拒赔。   2、如果没有明确强调因为摔伤,也许医生可能会在病历自述栏上只说该病人感觉腰部剧痛前来就诊(这就可以理解为可能是其他本身疾病原因疼痛而无法证明确实是摔伤后导致受伤剧痛);同时医生也许就不会在诊断内容上说明“受压性”字样,因为在医生的眼里这些并不重要,但对能否索赔可能非常重要。

  3、如果不提示需要符合用药标准,则病人和医生都可能追求用好药用贵药这些自费药,导致部分医药费无法赔偿。   。