神经系统病例分析习题集(二).

神经系统病例分析习题集(二).

脑溢血(右侧颞叶)患者女,78岁。

入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物,左下肢不能行走,恶心伴呕吐胃内容物数次。

无意识丧失,无四肢抽搐,无大小便失禁,即送医院急诊。

体格检查:神清,BP185/95mmHg,HR80次/分,律齐,EKG示窦性心律.对答切题,双眼向右凝视,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,左鼻唇沟浅,伸舌略偏左。 左侧肢体肌张力增高,左侧腱反射略亢进,左侧肌力III0,右侧肢体肌张力正常,肌力V0。 左侧巴氏征(+),右侧病理症(-)。

颈软,克氏征(-)。 辅助检查:头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史:患者原有高血压史十余年,平时不规则服药,不监测血压。 否认有慢性头晕头痛,反复意识障碍,否认长期偏侧肢体麻木乏力症状,否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。

发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。 分析思考:1请做出诊断及依据?2可与哪些疾病相鉴别?3治疗原则是什么?1诊断:脑溢血(右侧颞叶)。 诊断依据:(1)患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高,故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然,以头痛为先兆,发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物,并出现左侧肢体肌力减退,伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏,左鼻唇沟浅,双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别:(1)脑梗塞:一般为老年人好发,起病亦较急,但不似脑溢血突然,发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作,且起病多于睡眠后或休息时,发病时的血压可无明显的增高,症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,意识清晰,而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显,可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。

急诊头颅CT无高密度出血影。 此患者起病突然,起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。 (2)蛛网膜下腔出血,患者多为青、中年人,多有先天性动脉瘤及血管畸形,发病突然,,剧烈头痛伴恶心呕吐,颈项强直,多无失语,偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影,脑脊液呈血性。 该患者为老年女性,有高血压史多年,发病时有明显的左侧肢体偏瘫,无颈项强直,头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影,故可排除。

(2)蛛网膜下腔出血,患者多为青、中年人,多有先天性动脉瘤及血管畸形,发病突然,,剧烈头痛伴恶心呕吐,颈项强直,多无失语,偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影,脑脊液呈血性。 该患者为老年女性,有高血压史多年,发病时有明显的左侧肢体偏瘫,无颈项强直,头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影,故可排除。

3治疗原则:(1)控制脑水肿,降低颅压:可予降颅压药物(如甘露醇等),急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿,但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用,故不可长期应用,且用药应审慎。 (2)控制高血压:如有高血压,及时应用降压药物以控制高血压,使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右,降压不可过速、过低。 舒张压较低,脉压过大者不宜用降压药。 (3)预防应激性溃疡。

(4)预防继发性感染:每2-3小时翻身护理一次,防止褥疮发生,烦躁不安者,可给予镇静剂,但应避免巴比妥类,以免抑制呼吸。

(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡:如无应激性溃疡发生,发病第二日可进食或予鼻饲饮食,补充热能,水分及电解质,监测电解质,酸碱平衡及时补充调整。 1Word文档免费下载:。